Medicinska äventyr i Kamerun 2012-13

FIXA bilder

Under två månader kommer jag att följa arbetet på en liten vårdcentral Dispensaire Nkol-Eton i huvudstaden Yaoundé som drivs av katolska kyrkan.  Med viss oregelbundenhet ska jaghär försöka beskriva lite upplevelser och känslor från detta medicinska äventyr i stort och smått och med jämförelser till Sverige. Självklart kommer jag inte gå in på några detaljerade patientskildringar lika lite som jag skulle ha gjort det om det gällt svenska patienter.

För resan har jag fått ett resebidrag från Sfam Kronobergs Samspelsfond.

För den som vill läsa lite om hur man kan uppleva en tvåveckors rundresa i Kamerun kan läsa “Nya äventyr i Kamerun“.

Olof Cronberg

———————————

Den 24 november

Första veckan

Första veckan på vårdcentralen har gett mig många intryck. Patienterna som vill söka vård får komma redan på morgonen. Vid åtta hålls en liten morgonbön i väntsalen, där alla får be sin bön på sitt eget vis och efter sin religion även om den allmänna bönen är Fader vår på katolskt maner. Efter bönen följer en beskrivning av processen på vårdcentralen. Först får man betala för besöket mäta temp och vikt. Därefter får man träffa en sjuksköterska eller ibland en doktor, som gör en första bedömning och beställer prover. Sedan får man betala för proverna och därefter gå till labbet. När proverna är klara får man träffa sjuksköterskan eller doktorn igenom som ordinerar läkemedel. Nästa steg är att betala för läkemedlena, och därefter gå till lilla vårdcentralsapoteket och hämta ut medicinerna. Sedan kan man gå till en undersköterska som blandar till mixturerna, och visar hur mycket man ska ge sitt barn och ger första dosen.  Det är således ett heldagsprojekt att gå till vårdcentralen.

Jean-Paul Kom vid skrivbordet

Jag har i huvudsak följt Jean-Paul Koms arbete. Han är en sjuksköterska som har arbetat i många år på vårdcentralen och som arbetar snabbt och effektivt. Sjukhistoria redovisas i korta ordalag, och efter det ordineras prover på nästan alla patienter. Det är malariaprov och avföringsprov som dominerar. Det kryddas med blodstatus, urinsticka eller CRP. Någon enstaka gång är det också aktuellt med HIV-test Kostnaden för prover är mellan 1000 och 4000 CFA-franc (13 och 50 kr). 

Många infekterade barn

Den dominerande gruppen är småbarn som några enstaka dagar har haft feber, hosta, kräkningar eller diarréer. De flesta ungarna är välmående och inte särskilt sjuka. Kamerun tillhör dock den franska kultursfären, så det behandlas med mycket antibiotika för säkerhetsskull. Mellan alla dessa barn kommer enstaka vuxna. De är oftast också ganska lindrigt sjuka, men det händer att det dyker upp patienter som är lite sjukare. En äldre kvinna har haft en misstänkt övergående stroke. Det visar sig att hon har högt blodtryck 230/120 och tidigare har fått skrivet Captopril. Man skriver dock bara ut medicin för en månad och många patienter har sedan inte råd att gå till vårdcentralen eller att köpa medicinen, eller tror helt enkelt att blodtrycket är botat. 

Dubbla läkemedelsrepresentanter

Mellan patienterna tycker det upp läkemedelsrepresentanter. En dag kom en representant som talade sig varm för att ge Prednisolon – kortison i högdos i korta kurer och enklare inflammationer. Lämplig dos 1 mg/kg så en vuxen person skulle ta 60 eller 80 mg Prednisolon dagligen. Gjorde man det i mindre än 10 dagar så var det i princip biverkningsfritt.

En halvtimme senare dyker en annan representant in och föreslår istället Brufen – inflammationshämmare – för i stort sett samma sjukdomar. Jean-Paul är då inte så intresserad av att lyssna, utan säger att till representanten att man redan använder Brufen. Efter en namnstämpel i representantens protokoll, så går hon snabbt vidare.

———————————

Den 30 november

Annorlunda tolkning av lab-prover

Klar för att ta emot patienter

Patienterna där är inte sjukare än på vilken svensk vårdcentral som helst. Många klagar dock på ont i buken, och då tas som rutin ett avföringsprov för direktmikroskopi. Det lokala labbet på dispensären svarar ofta ut att det finns rikligt med svampliknande element. Detta leder regelmässigt till en kur Nystatin (svampmedel) både till barn och vuxna. Jag har försökt begripa mig på detta men inte lyckats. I Läkare utan gränsers Clinical guidelines, som är rätt så bra för afrikanskt vidkommande, nämns detta inte med ett ord. Nystatin är dock indicerat vid svamp i munnen, ungefär som i Sverige.

Alla äldre här som klagar över värk i kroppen, trötthet, feberkänsla och liknande tas det Widal-testet som är ett serologiskt test med dålig specificitet och sensitivitet för tyfoidfeber (Salmonella typhus och paratyphus). Detta är nästan alltid positivt. När jag gick bredvid förra veckan, så var åtminstone 3 av 4 testade positiva, vilket resulterade i en kur Kloramfenikol. Detta låter ju rätt tokigt, men konstigt nog verkade inte dessa patienter komma tillbaka och klaga över att de inte blivit bra.

Tänk om det är vi med en västerländsk skolmedicinsk världsbild som har helt fel. Våra värkande patienter skulle kanske må bra att ett brett antibiotika då och då för att bryta en värk innan den blir kronisk. Det är lätt att inta en attityd att vi vet bättre, och så ska man inte göra.

När man sitter i verkligheten är det inte så enkelt. Uppenbarligen är ont i magen ett vanligare symtom här än i Sverige. Det är inte så lätt att bara säga att ”det är inget farligt”. Jag hade en intressant diskussion med lab-teknikern Antoine, som menade att detta med svamp i avföringen berodde på den dåliga hygienen och de ständiga avbrotten i vattenförsörjningen.  (Vi har saknat rinnande vatten i tre dagar den veckan i lägenheten som vi bor i, trots att det är en bra lägenhet.) Jag undrade lite försynt om det verkligen var meningsfullt att behandla om personen snabbt blev smittad med samma sak igen. 

Min största gympa någonsin

I söndags lurade Léonie upp mig kl 06.30 på morgonen för att gå på morgongympa. Utanför Nationalarean som ligger här i närheten, har man varje morgon gympa på grusparkeringen.  (Grusparkeringen används senare på dagen som övningskörningsplan.) När vi kom dit strax före sju, stod redan flera hundra personer uppställda på led på franskt militäriskt vis. I vanliga fall brukar man inte ha gympa i så stora grupper, men just denna dag så att ett antal sportorganisationer denna aktivitet tillsammans. Gympan liknade ganska mycket Friskis gympa, men övningarna kom i lite annan ordning. På franskt vis började man med stretching och övergick sedan till ganska intensivt hoppande på stället. Efter bara några minuter kände jag mig torr i halsen och funderade på hur jag skulle överleva detta. Ledarna turades om att leda passet och medhjälpare sprang runt bland kolonnerna och piskade på oss extra. Som en av få vita ansågs jag behöva extra mycket specialinstruktioner. Könsfördelningen var ganska jämn och åldersfördelningen var kamerunsk, dvs många yngre och inte så många gamlingar men de fanns de också. Alla storlekar var representerade. Jag gjorde en uppskattning att vi var ca 600 som gympade samtidigt. Mot slutet var det en manlig ledare som under stort jubel gjorde lite salsarörelser och vi fick också försöka oss på att vicka på baken.  Av någon anledning jublades det då extra mycket bakom mig… Med tanke på att jag inte rört mig så mycket som jag brukar och eftersom jag gympade i sandaler, så hade jag träningsvärk i mina vader i en hel vecka. 

Betalning för sjukvården

Som jag nämnt ovan kostar all sjukvård pengar. På denna dispensär kostar ett sköterskebesök 200 CFA-franc (2,60 kr), och ett läkarbesök till generalist 1000 CFA-franc (13 kr), vilket nog är mycket billigt, men sedan kommer kostnaderna. Lab-prover går ofta lös på 1000-4000 CFA-franc (13-52 kr), en lungröntgen kostar 7000 CFA-franc (90 kr). Det är inte alla som har pengar och många tvekar för kostnaden eller säger att de i så fall inte har råd med mediciner. Jean-Paul har löst det på så sätt att han aldrig ger patienten utrymme att diskutera proverna, utan det han har bestämt gäller. Det händer mer än en gång att patienten inte har råd att ta alla prover den aktuella dagen, utan får återkomma när han eller hon har lånat pengar.  En vanlig kostnad på vårdcentralen för läkemedel är 3000-10000 CFA-franc (40-130 kr). Man skriver sällan ut läkemedel för mer än en månad, för det blir i så fall för dyrt för patienten. Kostnaden för barn är lika hög som för vuxna.  Endast malaria-behandlingen för spädbarn är gratis. 

Malaria

Malariaforskare

Det är inte malaria-säsong ännu. Vi befinner oss i övergången mellan regn- och torrperiod. Malarian ökar ett tag in i torrsäsongen. Ett blodutstryk tas på nästan varje patient för att söka efter malaria-parasiter. Lab-teknikerna är vana att titta på utstryken och det tar bara några sekunder för dem att avgöra om det är malaria eller ej. Jag får förevisat malaria-parasiter i olika stadier. Det tar ett tag innan jag förstår vad jag ska leta efter i mikroskopen som är gamla och slitna med många repor på okularen.

Mellan patienterna en dag kommer två forskare som vill få hjälp med en malariastudie. Jag diskuterar med dem lite mer ingående för att förstå vad det har för avsikt att göra. Man ska testa olika kombinationer av malaria-mediciner, där en komponent är det kinesiska naturläkemedlet artemisimin. Det är ju ett preparat som har revolutionerat malaria-behanlingen i hela världen. Det har snabbare effekt än kinin (som ju också är ett naturläkemedel i grunden , eftersom det kommer från kinabarken. När jag var i Kribi köpte jag kina-bark av en gatuförsäljare av naturläkemedel.). Studien som man skulle göra sponsrade av en kamerunsk-kinesisk organisation, och man skulle följa WHOs riktlinjer för malaria-studier vilket innebar att man skulle ta blodprover dagligen första veckan, och sedan varje vecka till sex veckor efter start. Jag menade då att det blir ju rätt så mycket jobb för vårdcentralen att ta dessa prover, men då skrattade forskaren och sa att alla prover tas i hemma hos patienten av studiepersonal. Man skulle aldrig få patienten till vårdcentralen efter att han eller hon tillfrisknat. En annan fördel med det var att man kunde se hur hemsituationen såg ut – om man använde myggnät eller ej.

Det där med myggnät diskuterade jag idag med en mamma som kom med sin 7-åring, som var sjuk i malaria för fjärde månaden i rad. På min fråga om myggnät sa mamman att det hade man inte med andemeningen att det var för dyrt. Samtidigt pågår av och till kampanjer, där man försöker sprida myggnät gratis och få folk att använda dem. 

En djupdykning

Kamerun känns som ett farligt land att röra sig i. När vi har åkt runt i landet så är det många människor som går i vägkanterna när det är mörkt och svalt ute. Någon gatubelysning finns sällan, och det händer inte allt för sällan att fordonens strålkastare inte är i bästa skick. Det är inte mycket bättre i huvudstaden. Det finns inga riktiga trottoarer och här blir det också mörkt.

Häromkvällen skulle jag gå hem från Léonies kontor. Det var ungefär en km. Det hade blivit mörkt, så jag ville gå på vänster sida för att se bilarna jag mötte. De körde snabbt och jag balanserade på kanten av det cementdiket som finns i kanten av vägarna för att leda bort regnvatten, när det störtregnar. Dessa diken är ca 40 cm breda och kanske 50 cm djupa. Vid infarter är de täckta med sten, men annars är de öppna.

Plötsligt försvinner marken under min fot, och jag dyker framstupa ner i diket. På något sätt har jag tur för jag faller precis i dikets längsriktning, så jag slår mig inte på kanterna. Jag blir lite blöt på ena benet som landar djupast, men det är det andra som får ta den största stöten. Jag slår i händerna i botten, men slipper slå mig i huvudet. Jag får en inte obetydligt muskelblödning, men är tacksam över att klara mig utan frakturer. Troligen hade jag tagit ett steg åt sidan från vägen ett par steg tidigare, så att jag gick på en infartssten som täckte diket, för att se falla rätt ner. Just nu finns här några sköterskestudenter från Kristianstad, som denna vecka följer arbetet på en akutmottagning. Det skulle väl sett bra ut om jag hade dykt upp där. 

Öppen dörr

Mycket av verksamheten sker för öppen dörr på ett sätt som vi i Sverige inte är vana vid längre. På vårdcentralerna i Sverige har vi för det mesta stängda dörrar och integritet är viktigt. Vi får inte prata med patienterna eller om patienterna i korridorerna. Här tas anamnes inför öppen dörr. Är det någon patient som vill ha det mer privat, får han eller hon själv stänga dörren, vilket det faktiskt är några patienter som gör.

Om fel patient kommer in i rummet, kan den patienten få sitt kvar, medan rätt patients ärenden avklaras. Självklart finns det många problem med det. Det är svårt för patienten att ifrågasätta diagnos eller behandling eftersom det sker inför öppen ridå. Är patienten eller sköterska lite mer upprörd kan det mycket väl hända att andra patienter lägger sig i.

Samtidigt kan man fundera om vi i Sverige inte bedriver sjukvården i för slutna rum. Det finns doktorer som sitter på sina expeditioner hela dagar och bara träffar sina patienter. Ibland kan man behöva diskutera ärenden gemensamt med andra kolleger. Det finns ju på sina håll i andra länder en struktur, där man möter patienten i enrum, men att det övriga arbetet med journalskrivning, remisser, telefonkontakter och recept sker i ett gemensamt utrymme. Rimligen blir det lättare att diskutera fall då.

När jag har egna patienter här, har jag dock svårt att sköta det för öppen dörr, utan vill ha dörren stängd. Det hindrar dock inte att andra patienter plötsligt kan stå i dörren. Ska jag göra en lite känsligare undersökning, får jag låsa dörren…

—————————————

Den 7 december 2012

December månad

Så har jag redan varit här en månad och vi har gått in i december månad. Det känns lite overkligt. Här känns det som lite svettig högsommar – slutet av juli kanske. Snörapporterna från Sverige kan jag inte låta bli att le lite åt. Det känns också konstigt att det snart är jul. Det enda jultecknet jag har sett här i Kamerun är att tvåan i kamerunska Canal 2 har fått en tomteluva. 

Friska barn och sjuka

De allra flesta barnen här på vårdcentralen uppfattar jag som ganska friska och välmående. Trots det har alla barn som söker haft feberhetta, hosta, magont och ont i huvudet. Det är ytterst sällan man klagar över ont i öronen. Det stora spöket är ju naturligtvis malaria, men det är ett fåtal barn som verkligen har malaria. Jag hade idag två syskon där lillebror på ett och ett halvt föreföll ordentligt sjuk med 40,4 graders feber och där storasyster på sex år också hade haft feber med inte nu. Hon verkade inte särskilt sjuk. Bägge hade dock höga nivåer av malariatrofosyter i blodet och fick naturligtvis behandling.

Häromdagen dök det upp en sjuårig pojke som bars in av sin pappa.  Pojken hade lekt med sina syskon, och plötsligt fallit ihop ville/kunde inte gå. Detta hade hänt fyra dagar tidigare. Eftersom pojken var opåverkad i övrigt så hoppades man att det skulle gå över. Efter hand hade han även fått svårt att röra armarna. Höger arm kunde han inte alls röra. Vänster arm kunde han böja i armbåge, men inte alls röra på fingrarna.  Vi kunde bara konstatera att pojken måste ju komma till barnsjukhuset. Den slappa paresen eller förlamningen som han hade kunde ju stiga högre upp. De andra sjuksköterskorna titta också pojken. En sköterska menade att vi något tillfälle hade sett ett barn med sickle cell-anemi som hade fått symtom på detta vis. Annars är den första tanken polio. Andra möjligheter är botulism eller tumör i ryggmärgen. Föräldrarna tittade vädjande på oss. Kan vi inte göra något? En sköterska skakade på huvudet sa förebrående: Varför kommer ni inte förrän nu? En annan sa: Vi vill inte jag bort er, men ni måste åka till sjukhuset. Vi kommer förmodligen inte att få reda på hur det gick. Kanske åkte föräldrarna med pojken till barnsjukhuset, kanske inte. Det skickas inga remissvar, utan svar skrivs i bästa fall i det journalhäfte som patienten själv har med sig.

Veckan dessförinnan kom det in en pojke som man också skakade på huvudet åt. Han kunde nästan inte få luft. När han satt upp andades han snabbt och använde hela bröstkorgsmuskulaturen för att få in luft i lungorna. Han hade tre veckor tidigare varit med om en olycka. Riktigt hur förstod jag inte. Det är möjligt att föräldrarna varit på vårdcentralen tidigare. Det var dock en bilolycka, men om pojken blivit påkörd eller suttit i bilen vet jag inte. I alla fall hade han fått överarmsfraktur som hade spikats. Man hade också gjort en datortomografi av buken som visat blodutgjutning kring ena njuren. När jag undersökte pojken hade han en dämpning högt upp på samma sida av lungan. Varför sökte man då på vårdcentralen och inte på sjukhuset där man gjort den tidigare behandlingen några veckor tidigare? Kanske hade alla pengarna tagit slut… Här på vårdcentralen sa man bara att man måste åka tillbaka till barnsjukhuset. Hur det gick har jag inte fått reda på. När jag gick hem den dagen låg pojken fortfarande kvar på en bänk i väntrummet med mamman bredvid.

Även om många barn dör i malaria, lunginflammation och diarréer och det egentligen är ett värre folkhälsoproblem, så blir dess fall så tydliga. I Sverige hade dessa barn naturligtvis omhändertagits akut på sjukhus, utan att man behöver diskutera vad vården kostar, eller att föräldrarna behöver vara rädda att de inte har råd. Den förlamade pojken skulle naturligtvis utredas och ev läggas i respirator om förlamningen stiger. Pojken från trafikolyckan skulle ha undersökts igen. Kanske finns den kraftig inre blödning som måste dräneras. Kanske finns vätska i lungsäcken. Det känns futtigt när vi diskuterar Barnkonventionen hit och dit i Sverige, samtidigt som struntar i barn som råkar vara födda i fel land. Tar vi verkligen vårt ansvar som världsmedborgare? 

Kan man skapa ett sjukvårdssystem för alla?

Den frågan diskuteras i ett september-nummer av Lancet. Där skriver Jeffrey Sachs, som egentligen är ekonom och kanske mest känd för sin bok ” The End of Poverty – How we can make it happen in our lifetime”, om sina åsikter. Det finns två grundmotiv för att skapa ett sjukvårdssystem för alla. Dels att alla har rätt till hälsa och dels att dålig hälsa skapar en negativ påverkan på samhället. Sjukvårdssystemet ska hantera bassjukvården vilket innefattar behandling av infektionssjukdomar samt till viss del basalt omhändertagande av vissa kroniska sjukdomar samt olyckor. Sjukvården kan skötas av staten, kyrkan, privata utförare eller välgörenhetsorganisationer. Ofta så finns även i låginkomstländer en viss avgift för sjukvård, läkemedel mm, så samma sätt som det finns i Sverige. Tanken är ofta att förhindra att man söker vård eller utnyttjar sjukvård i onödan. Detta skapar dock just den orättvisan som man vill undvika, nämligen att de allra fattigaste inte har råd med sjukvården. (Det ser jag här varje dag…) Problemet är dock att baspaketet av sjukvård kostar ca 400 kr/år/capita. Det motsvarar ungefär hela den statliga budgeten i länder som Mali eller Etiopien. I Abjua-deklarationen så sägs att man i varje fall ska satsa 15 % av sin statliga budget på hälsovård, men i dessa länder skulle det bara bli ca 60 kr. I väntan på att länderna blivit rikare och man har ett skattesystem som fungerar bättre menar Jeffrey Sachs att vi från höginkomstländer måste täcka upp med hjälp att finansiera hälsovården. Redan idag satsas 27 miljarder dollar på detta, men det skulle behövas ca 40 miljarder dollar. När det gäller hur vården ska organiseras så förespråkar han ett statligt system som liknar det engelska NHS. Han är mycket tveksam till organisera vården i privat regi. Det blir svårt med kostnadskontroll. Privata utförare har en tendens att lobba för medelklassen istället för de fattiga. Det är svårare att få med privata utförare på masskampanjer. Så sent som idag har jag upplevt negativa sidor med privat vård här i Kamerun. (Sachs JD: Achieving universal health coverage in low-income setting. Lancet 2012; 380:944-47.) 

Vaccinationsdags

Vaccinationsdags

Här jag kom till vårdcentralen vid klockan 15 för att följa kardiolog-ST-läkarens arbete, så möttes jag av ett hav av mammor och spädbarn. En gång i veckan är det vaccinationsdags. Det var åtminstone femtio mammor, varav de allra flesta med spädbarn. Jean-Paul granskar vaccinationskorten, skäller på de mammor som har väntat för länge med att komma på vaccinationerna, och delar sedan ut små remsor som indikerar vilka vaccinationer som ska ges, varefter vaccinationerna sker på lab och på ett undersökningsrum av andra sköterskor. Jag berättar för personalen att när det vaccinationsdags i Sverige så möts man av ett hav av pensionärer som kommer för att få influensavaccination. De tittar klentroget på mig… 

Syrsor, grodor och fåglar

Vi hyr ett par rum på första o andra våningen i närmsta hörnan

Eftersom vi ska vara här i Kamerun under tre månader, så skulle det bli jobbigt att vara inneboende hela tiden. Därför hyrde vi en lägenhet i kvarteret Essos. Det var en ganska bra möblerad lägenhet med två sovrum med tillhörande badrum. Haken var bara att den låg precis intill en vältrafikerad korsning. Biltutande började vid halv sex-tiden på morgonen och när det slutade vet jag inte. Dessutom fanns två olika konkurrerande musikanläggningar som spelade musik med mycket hög ljudnivå. På ena sidan kunde man höra modern västerländsk musik och på den andra kamerunska hit-låtar. Böne-utrop från en närliggande moské hördes omväxlande med körsång från en kyrka. Vi letade därför vidare efter en annan lägenhet och har nu flyttat tvärs över dalen. Det är nästan så man kan se vår förra lägenhet. Nu borde vi i ena hörnan av ett stort privathus, som ligger precis på gränsen till en liten åker och en våtmark. Utanför huset går en mamma förbi med sina döttrar som alla bär vatten på huvudet som man hämtat längst ner i dalen. Jag frågar om jag får fotografera dem, men det får jag inte. Modernismens ljud har nu ersatts av syrsor på tidig kväll, grodor på sen kväll och fåglar på morgonen. 

Högt blodtryck

Dr Hakapoka – blivande kardiolog

Här får jag se blodtyck som vi inte längre ser på en svensk vårdcentral. En mamma (alla äldre damer kallas ”maman”) får träffa kardiologläkaren Herbert Hakapoka, därför att hon har högt tryck. Hon har tidigare fått besked om att hon har högt tryck och för något år sedan åt hon blodtrycksmedicin någon månad, och slutade sedan när blodtrycket var bra. Nu har hon sökt igen för huvudvärk och man har konstaterat ett högt blodtryck varför hon får träffa kardiologen. Blodtrycket var häromdagen 216/126 varför hon hänvisades hit. Nu är det 241/110. Det är så högt så att till och med kardiologen blir nervös. Hon kan få stroke eller hjärnblödning när som helst. Som initial sänkning och för att få snabb effekt rekommenderar han Adalat 20 mg var 8:e timme, samtidigt som han lade till en tiazid. Om blodtrycket kommer in på mer rimlig nivå är tanken att maman ska få Amlodipin.

Vi diskuterar det där med blodtryck. Man brukar säga att i Europa är hjärtinfarkt vanligt och stroke mindre vanligt, och att det i Afrika är tvärtom stroke som är vanligt och hjärtinfarkt sällsyntare. Samtidigt inser vi att det nog är många hjärtinfarkter i Afrika som missas. Råden till patienten är desamma som i Sverige: sluta röka, motionera mera, ät mindre salt och mindre fett. Förvånansvärt många kvinnor även äldre sådana säger att de tränar regelbundet. Denna kvinna gick på gympa i kvarteret en gång i veckan. Oftast följs patienter med blodtryck en gång i månaden. Välinställda välskötta patienter kan man ibland dra ut på besöken i tre månader. En del patienter står på Tensionorm tre gånger dagligen, som kardiologen säger är en gammal medicin, som han aldrig använder. Vi får slå upp den i Vidal – franska FASS.  Den innehåller Reserpin och tiazid. Det är ju länge sedan vi använde Catapressan som ett basläkemedel vid blodtrycksbehandling.

Mycket högt blodtryck

För någon vecka sedan såg jag kvinna i 65-årsåldern som hade fått något som lät som en övergående stroke (TIA-attack) några dagar tidigare. Hon hade naturligtvis högt blodtryck, och hade också haft behandling, men bara tagit behandlingen en månad.

———————————-

15 december 2012

Välgörenhetsgala

Georges Bwelle – Ascovimes initiativtagare

Förra fredagen var vi inbjudna till en välgörenhetsgala. Den ägde rum på ett av de finare hotellen. Veckan dessförinnan hade vi träffat doktor Georges Bwelle som är en ambitiös kirurg, som hade som ambition att varannan helg åka ut med ett team till olika byar i landet och bidra med gratis sjukvård. Han motiverade sitt arbete att han hade växt upp under enkla förhållanden, och hans far hade under många år varit sjuk. Under 2012 har man besökt 20 byar, gjort 10000 läkarbesök, 1000 ögonundersökningar och glasögonsutprovning, 1000 tandläkarbesök och 500 operationer. Till sin hjälp har han kolleger från Kamerun, men också ganska många volontärer från olika länder.  Under 2012 hade 70 volontärer från 7 olika länder deltagit vid olika tillfällen.

Organisationen heter Ascovime som betyder Association des Competences pour une Vie Meilleure – Organisationen med kompetens för ett bättre liv. www.ascovime.org www.ascovime.fr

Letis Diva

För att kunna bedriva sin verksamhet behöver han naturligtvis medel, därför anordnade han för första gången denna gala. Under galan bjöds vi på lättare förtäring samtidigt som vi fick se film om verksamheten. Det var också ett antal uppträdande. Vi fick se infödingsdans, en blind kille som rappade, ett par sångerskor, bl a Letis Diva. När stjärnorna sjunger och dansar, går alla som vill upp på scenen och dansar med. Vi fick också höra en komiker och imitatör i bästa Parnevik-stil. I vanliga fall brukar det vara rätt så svårt att förstå komiker på främmande språk, men denne komiker var duktig, så till och med jag begrepp ett och annat och hade rätt så roligt åt framträdande. Under galan kunde alla som ville skänka pengar och mot slutet av galan så var det utlottning av priser på ett lotteri.

Det kändes som en mycket välordnad och ambitiös organisation, och pengar till denna verksamhet kommer verkligen fram. Är det någon som är intresserad, så finns säkert möjlighet att komma till Kamerun och delta. 

Spöket hiv …

På mottagningen skymtar ständigt spöket hiv. En kille kommer och vill ha ett hiv-test taget. Han har en ny partner sedan några månader. Om det är partnern som ställt krav på hiv-test eller han själv får jag aldrig klart för mig. Skötaren frågar vad han ska göra om provet är negativt. Killen förstår inte frågan, men skötaren insisterar, och förklarar sedan att även om han skulle vara hiv-negativ är det viktigt att skydda sig mot hiv och andra könssjukdomar. Om man är positiv, så måste han naturligtvis följa de instruktioner som han får om behandling.

En gymnasieelev har fått en ofarlig hudsjukdom kallas fjällros (pityriasis rosea) som läker av sig själv på ett par veckor.  Även om han inte har haft ett riskbeteende, så är han rädd för att vara smittad och jag beställer ett hiv-test.

Medveten om hiv och aids är stor, och det är inget som man döljer. Samtidigt kan säkert kunskapen i många avseende bli bättre. 

… möter verkligheten

Några dagar senare kommer en yngre yrkesarbetande kvinna och söker för hudutslag på kroppen sedan sex månader. Hon har även problem med ögon och öron. Hon är välklädd i en figursydd afrikansk dress. Av någon anledning frågar jag henne om hon gått ner i vikt. Hon berättar då att hon ett år tidigare vägde 80 kg. Här har hon vid anmälningen i receptionen blivit vägd till 56 kg som egentligen är en ganska normal vikt här i Kamerun. Jag beställer lite prover. Det visar sig att hon har en blodbrist, men också det som inte får hända – ett provsvar som visar att hon är hiv-positiv.

Man kan inte undgå att bli berörd, när hennes värld rasar samman. Hon är ensamstående med två skolbarn. Behandlingen här är gratis, men sätts in först om sjukdomen har skridit framåt, så att de sk CD4-lymfocyterna är låga. Provtagningen kostar pengar, som inte alla har tillgängliga. Först ska ett kompletterande konfirmerande hiv-test tas, och sedan ska dessa CD4-celler kollas. Samtidigt kan man säga att hennes viktnedgång innebär att hon har aids stadium 3. Frågan är vad som kommer hända med henne. Kan hon fortsätta med sitt arbete om det kommer ut att hon är hiv-positiv? Kan det vara så att något hennes barn också är smittat? 

Behandling av bölder utan bedövning

Sir Bonong-Noho gör en omläggning av ett bensår

Ett par morgnar har jag följt med skötaren Sir Bonong-Noho, som gör incisioner och såromläggningar varje morgon innan det vanliga mottagningsarbetet tar vid. Det är inte ovanligt med bölder. De är också större och sitter på andra platser än dem som man ser i Sverige. På mottagningen stöter jag på en liten kille på tre år, som fått en böld på halsen. Vi är lite osäkra på om det verkligen är böld eller något annat, så underläkaren sticker i den och får ut en milliliter var. Pojken får därför komma tillbaka nästa dag för incision av bölden. När han kommer säger han hela tiden: Stick mig inte! Här är lokalbedövning en lyx som inte används, utan bölden incideras, och det kommer ut mycket var. Det stoppas in drän och pojken får komma tillbaka ett par dagar senare för omläggning. Det ser då betydligt bättre ut.

————————

Den 29 december 2012

 Julfirande i Kamerun

Juldagskvällen firades på stan

I högsommarvärme hade jag svårt att känna att julen var på gång. Lucia gick förbi utan någon som helst uppmärksamhet. Några jultecken gick dock inte att undvika. Canal 2 – den privata tv-kanalen här i Kamerun – hade redan från början av december en liten tomteluva på sin logga. Några dagar före jul kunde man sikta julgransförsäljare, som gick runt och försökte sälja plastgranar. En och annan tomteluva dök också upp. Det som är typiskt i Kamerun är att det alltid dyker upp försäljare som kan sälja det man behöver. Försäljarna är inte på något sätt påträngande, men om man tittar på något en millisekund för länge så får man hela kollektionen förevisad, men man behöver fortfarande inte köpa något.

Jag försökte fråga hur man firade jul och alla sa samma sak. Man äter mycket mat – kyckling, kött, fisk, tårtor – och man dricker vin.  Julafton var dock en vanlig arbetsdag, men på vårdcentralen blev medarbetarna lovade att de kunde gå hem, så snart som förmiddagens arbete var avklarat. Det jobbades därför på med en hejdundrande fart.  På kvällen gick vi på en midnattsmässa som dock var avklarad redan vid 21-tiden, varför vi fortsatte till en lite finare restaurang Bois de Ebene. Personalen hade där tomteluvor och vi kunde avnjuta levande musik. När två välbyggda damer och en likaledes välbyggd man stämde in i Adams julssång började det kännas som julen var på gång i alla fall.

Juldagen började med gudstjänst i den lokala kyrkan. Vi kom inte förrän i slutet av predikan, så vi fick sitta på stolar utanför kyrkolokalen tillsammans med alla välklädda barnen – flickorna i fina håruppsättningar och prinsessklänningar och pojkarna i små kostymer. I Kamerun är det viktigt att vara bien sapé – välklädd. Under de följande två timmarna som gudstjänsten pågick fick höra kyrkokören sjunga julsånger – Gloria in excelsio till inspelad stråkorkester, Stilla natt i bikutsi-takt, Adams julsång. Därefter var det dags för mycket mat och mycket vin. 

Patientjournalen

Under tiden jag har varit här har det hemma i Sverige på ett allmänläkarforum pågått en livlig diskussion om hur man ska dokumentera patientbesöken. Får man skriva i datorn medan patienten berättar sin historia eller ska man alltid diskutera i efterhand? Hur blir journalanteckningen optimal? Tänker man igenom patientens problem bättre om man samtidigt skriver en journal eller är det tvärtom störande för konsultationen?

Här i Kamerun är det patienten som får köpa ett litet skrivhäfte där man skriver ner patientens sjukhistoria. Det händer att patienten har med sig ett häfte med anteckningar över ett decennium, men det händer nästan oftare att det är ett nytt häfte. De lite äldre sköterskorna skriver mycket korta anteckningar – räknar upp några symtom, läkemedel som patienten redan hunnit ta under sjukdomsperioden, lab-beställningar och till sist ordinationen av läkemedel. De yngre läkarna skriver precis som hemma i Sverige detaljerade journalen med en uppställning som liknar vår. De skriver också ner den kliniskt misstänka diagnosen före lab-proverna. Här är det fullständigt självklart att jag som doktor dokumenterar medans patienten berättar.

Så här efter jul så kommer alla välklädda – till och med vårdcentralens original till patienter. Jag undersöker prinsessklädda flickor och kostymklädda pojkar, och måste fråga extra noga om de har råd med lab-prover och mediciner. Det händer ofta i mellandagarna att man helst vill att jag skriver mediciner direkt för man har inte råd med både lab-prover och läkemedel, eftersom julfirandet har tömt kassan. 

Inga galler för fönsterna…

Föreläsning på franska

Eftersom jag bara har en vecka kvar på vårdcentralen, hade jag ställt samman en liten presentation som jag kallade ”Sverige möter Kamerun”, som jag höll för personalen. Jag frågade vad de visste om Sverige. Det visade sig att de inte kunde berätta någonting. Jag räknade upp några kända svenskar och svenska företeelser. När jag berättade om Abba, Ericsson, Volvo, Zlatan osv så kände de till dessa, men visste inte att de var svenska. Att Zlatan nu spelade för Paris SG hade inte undgått dem. Jag berättade att det enda svenskar vet om Kamerun är att de har ett fotbollslag, men inte var landet ligger.

Jag tog också upp skillnader mellan arbete på vårdcentralen här i Kamerun och hemma i Sverige. Det skrivs väldigt mycket antibiotika här. Man finner nästan alltid en anledning att skriva ut antibiotika. Jag hade en patient som hade fått en revbensfraktur och var tvungen att kolla vilket smärtstillande läkemedel man hade som var lite starkare, så frågade min kollega om jag inte skulle skriva ut antibiotika också i förebyggande syfte. Jag hade letat efter artiklar om resistens i Kamerun, som visade på skrämmande siffror. Jag diskuterade vikten av hygien. Man har handsprit, men använder den mycket sällan.

Jag lyfte också fram saker som jag tycker var bra. På vårdcentralen finns det undersköterskor som ser till att barnen får i sig första dosen av de mediciner som är utskrivna. Jag tycker också att labbet gör ett bra jobb utifrån dess förutsättningar, samtidigt som man analyserar en del prover med tveksamt värde som Widal för tyfoid-feber eller Aslo – Antistreptolysin som man använder som ett test på RA. Problemet är att det inte är alldeles enkelt att sluta med proverna, eftersom patienterna frågar efter proverna. Jag föreslog att man ändå skulle försöka diskutera vidare lämpliga prover med de lokala doktorerna.

Widal-test ger nästan alltid positivt utfall

Efter min föreläsning var det en liten frågestund och vi diskuterade vidare likheter och skillnader i stort och smått. Jag berättade att jag tycker att vi har det bra i Sverige, eftersom landet är rätt så jämlikt. Jämfört med Kamerun har vi väldigt små skillnader mellan rik och fattig. Jag berättade att vi inte har höga murar runt våra trädgårdar. En av sköterskorna berättade då att han hade varit i Holland, och där hade de inga galler för fönsterna. Jag berättade att så är det i Sverige också. Det är något som vi måste värna.

———————–

Den 8 januari 2013

Tänk om klamydia var dödlig

Jag kan inte riktigt släppa dessa människor som befinner sig mitt i livet och plötsligt får besked om att de har hiv. Vissa är också sjuka, så att de har aids. För de flesta patienter känns detta som en dödsdom, och motsvarar egentligen de cancerbesked som vi ibland får ge i Sverige. Kunskapen om att hiv är behandlingsbar är låg i Kamerun, liksom kunskapen att många cancrar går att bota i Sverige.

Jag har sett ungefär ett fall per vecka, vilket ändå känns mycket för det är nästan varannat hiv-test som varit positivt. Även om det är mindre än när jag jobbade i Manyemen förra året, där jag såg ett nytt aids-fall varannan dag, så känns det alldeles för mycket. Den katolska kyrkan har en särskild mottagning som sköter hiv-fallen som heter ”Ja till livet”, som ligger på ett sjukhus i en annan del av Yaoundé. Vi hänvisar patienterna dit med en remiss där det egentligen inte står någon diagnos eller frågeställning, men läser man mellan raderna förstår man ju vad det gäller.

Det betyder att många lever med aids – står det nederst med liten text…

Det är så lätt att bli moralistisk och säga att man i Kamerun har ett promiskulöst leverne med många partners, kontakter utom äktenskap osv. Samtidigt kan jag inte låta bli att tänka vad skulle vi säga om det vore tvärtom: Att hiv var enkelt botat med en antibiotika-kur och klamydia var en dödlig sjukdom, om man inte livslångt tog bromsmedicin. 

Att vara invandrare

När jag ska sammanfatta mina upplevelser slår det mig att jag har testat att vara invandrare i så motto att franska inte är mitt modersmål och att Kamerun inte är mitt fädernesland. Hur har jag upplevt det? Jag tycker oftast inte att det har varit så svårt att förstå huvuddragen i sjukhistorien och vilka symtom patienten har haft. Det är lite roligt att även en fransktalande patient börjar tala om myror i benen för att beskriva det vi kallar myrkrypningar. Jag har dock varit frustrerad över att jag inte har förstått vad patienterna menat när de börjat tala om detaljer. Jag har inte heller alltid kunnat ställa de detaljfrågorna som jag skulle velat.

Jag har ju varit tvungen att skriva patientens journal i de anteckningsböcker de har med sig. Själva ramarna med sökorden är lite annorlunda än i Sverige, men går ju snabbt att lära sig. Den nedskrivna sjukhistorien blir rätt mycket stacacco utan särskilt mycket detaljer. Status blir ofta sammanfattat i ordet normalt. När jag ibland ska beskriva något väljer jag att skriva på svenskt läkarlatin, vilket jag inte vet om det är begripligt för franskspråkiga. Det blir säkert en del stavfel och fel böjningar, men det bekymrar mig inte så mycket, och man kan alltid skyla över det med en lite slarvig handstil.

När det kommer till läkemedelsbehandling har jag haft en medicinlista över de produkter som det lokala apoteket på vårdcentralen håller sig med. Det är endast handelsnamnen som står i listan som är uppdelad efter beredning. När det rör sig om generiska namn som vi använder i Sverige, så är det enkelt. Svårare är alla gamla antikolinergika och antihistaminika som vi för länge sedan strukit ur svenska Fass. Ibland har patienten skickats tillbaka från apoteket därför jag skrivit något som är konstigt. Lite störd blir jag dock när jag en av de sista dagarna tittar in på apoteket och ser att Bronchquizina, som jag trodde var en hostmedicin, visar sig var en kombination av hostmedicin och Bactrim. Troligen har jag skrivit Bactrim eller annat antibiotika till några av de patienter som fått denna medicin, utan att apoteket slagit larm att jag skrivit dubbelt med antibiotika.

Av dessa olika aspekter på att vara invandrare känner jag så här på slutet att det är kommunikationssvårigheterna som är de som är viktigast att jobba med. Mindre bra journalskrivning eller fel preparat är problem, som är av mindre betydelse. Till kommande utflykter känner jag att jag behöver träna språket mycket mer och att jag behöver ha en struktur för att träna upp språket i flykten. Skriva ner saker jag inte klarar av att säga och ta reda på vad det heter. Mina patienter har naturligtvis hjälpt mig mycket. När jag inte har kommit på ett ord, så har ofta de föreslagit ordet. Jag har då sagt – ja just det och upprepat ordet.

På detta sätt har jag indirekt fått en upplevelse hur det kan vara att vara invandrare i Sverige i allmänhet och invandrad doktor i synnerhet.

Detta får vara slutpunkten i mina upplevelser under dessa två månader. Jag kommer nu har lite semester, innan jag återvänder till en ny verklighet i Sverige.

Originally published November 23, 2012 by admin.

5 COMMENTS

Hilding Björkman December 2, 2012

Spännande att läsa om dina äventyr. Fallet i diket kunde nog gått illa. Tur i oturen.
Här är det en halv dm snö och 8 gr kallt ikväll. Firat Advent med kyrkobesök och traditionella psalmer.
Mycket lyckad föreläsning av Jörgen Nordenström. Välbesökt tillställning.
Allt gott och en god Advent till dig och Léonine.

Gustaf December 15, 2012

Tack Olof för en givande artikel som ger mig mycket att tänka på. Kan tänka mig att du kommer hem som en ny människa efter dessa månader i Kamerun.
Och släktforskning är väl ingenting du tänker på nu. Även om det också kan handla om att förstå människor om än några 100 år för sent för att man ska kunna agera.
Lycklig fortsättning för dig önskar Gustaf

Agneta Ryberg December 20, 2012

Hej Olof!
Vi saknar dig nästan varje dag!! Här fortlöper livet med små och stora händelser men när vi läser om dina äventyr, förstår vi att du gör saker för människor där sjukdom verkligen påverkar och förändrar mångas liv. Här närmar sig julledigheten och
vi vill önska dig och din familj en God Jul och ett Gott Nytt År!
Julkramar från Britt-Louise, Lotta, Mait, Martin och Agneta

Ole Kamp December 31, 2012

GOTT NYTT ÅR!
Väldigt intressant och trevlig blogg att läsa, särskilt när man varit i landet själv!
Nu ses vi snart her hemma igen
Många hälsningar från Metta och Ole

anita Magnusson January 6, 2013

God fortsättning på det nya året! Hörde av Mariana att ni är i Kamerun nu. Mycket intressant . . Idag träffade jag ett par kristna bibelöversättare som bori norra delen av Kamerun.De är utskickade från Schweits .